垂釣經驗回顧分享描述：：第一批：2019年9月30日，聯盟地區集采中選結果公布，有25個中選藥品，平均降價幅度達到59%。    第二批：2020年1月21日，第二批國家集采中選結果公布，有32個中選藥品，平均降價幅度達到53%，最高降幅達到93%。    第三批：2020年8月24日，第三批國家集采中選結果公布，有55個中選藥品，平均降價53%，最高降幅在95%以上。   復旦大學公共衛生學院教授胡善聯   多方共贏局面逐步形成   可以看出，從第三批開始，國家組織藥品集中采購進入常態化運行，集采規則、政策體系、工作機制已基本定型，并進一步鞏固和完善。與第二批集采相比，第三批采購規則僅做微調優化，最大可中選企業的數量由6家進一步增加到8家。   對患者來說，集采帶來了更多好消息。從第三批藥品集采數據可以看出，中選品種平均降價53%，最高降幅在95%以上，在“砍價”方面延續了前兩批集采的力度。從采購品種覆蓋面上看，第三批集采共涉及55個品種，接近前兩批次集采品種數量之和。三批集采的品種總數已經超過100種，常用仿制藥占50%左右，患者的受益面不斷擴大。   盡管100多品種在整個藥品目錄中只占很小一部分，但在各方積極性被調動起來之后，企業通過一致性評價的動力將會越來越大，可以期待藥品集采的規模也將如“滾雪球”般持續擴大。   對醫保部門來講，隨著藥品集采走向常態化、機制化，對醫保改革的持續推進起到了積極作用。   比如，醫保支付制度改革需要制定醫保支付標準，但由于藥品真實的成本難以核定，使得醫保支付標準只能從歷史數據中尋找依據，而藥品歷史銷售價格又往往含有“水分”。但是藥品集中采購之后我們看到，在藥企獲得市場承諾，使得銷售和流通成本大幅下降，更容易在集采競價中給出接近真實成本的價格，從而醫保部門多了一個價格發現的方式。   除此之外，此次集采藥品降價，據測算可節省約229億醫保資金。這也為后續醫療服務價格調整等改革迎來空間。隨著越來越多的品種進入集采通道，相信會對醫保改革發揮越來越大的推動作用。   醫療機構的藥品實行零差率銷售，藥品集采原本對醫院運營波瀾不驚。但隨著集采配套文件的不斷完善，醫療機構使用集采品種的積極性正在被調動起來。   2019年3月發布的《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》中指出，完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風險分擔機制，鼓勵醫療機構使用中選藥品。要求“醫保部門制定2019年年度醫保基金總額控制指標時，對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫療機構，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標。”   而就在本輪藥品集采開始前不久，國家醫保局和財政部再次聯合下發了《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》（醫保發〔2020〕26號）。這是國家藥品集采工作又一個重要的配套文件。該文件明確，集采降價后的藥品費用與醫保支付的預算基金差額，將按照一定比例返還公立醫療機構。這將大大調動醫療機構優先使用中選品種的積極性。   從企業角度來看，自家的品種在集采中脫穎而出無疑是利好消息。比如企業資金成本大幅下降。過去醫療機構拖欠藥款是十分普遍的現象，一些公立醫院購藥回款賬期甚至可以長達數年。這會造成藥企資金流轉周期變長、資金壓力大。這些資金成本都會計入藥品價格中，最終還是由醫保、患者來買單。   而醫保部門牽頭進行的帶量采購，使用一定比例的醫保基金作為帶量采購資金，預撥付給醫療機構，同時衛生行政部門將醫療機構回款周期納入考核。這就從根本上解決了醫院、藥品供應商和醫保部門之間的“三角債”問題，降低了企業成本，提高了運營效率。   另外，在集采談判中，藥品銷量的下限已被鎖定，一方面企業可以據此安排生產計劃，避免產能不足或者浪費，另一方面也可大幅“砍掉”營銷成本。   但這些中選企業的利好，也意味著未中選企業的生存空間將被壓縮。長遠來看，伴隨帶量采購常態化，仿制藥產業集中度勢必也會持續提升。這有利于提高我國藥品質量監管水平和企業整體利潤率，促進我國醫藥產業的良性發展。   華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心高級經濟師陳昊   相關激勵機制值得關注   這次國家組織藥品集采，從規則上看有一些微調。中選規則中，增加了50%降幅入圍預中選，繼續保留了0.1元預中選的“降落傘”規則，以及報價超過最低價1.8倍自動出局的“熔斷”規則。此次藥品集采單個品種入選企業從最多6家增加到8家，這既是為了確保供貨穩定，也是引導企業繼續爭取通過一致性評價，參與競爭。此次帶量采購與前兩次相比，最大的看點在于對醫療機構使用中選藥品的激勵機制。   從前兩批的集采來看，無論是對醫院還是企業來講，帶量采購市場份額之外的余量仍然很可觀。原研藥企業和其他落選企業可以在集采擂臺之外，繼續競爭這部分余量市場。但本次藥品集采一個比較大的變化，就是出臺了集采工作相關的醫保資金結余留用政策。   這一政策根據醫療機構對中選藥品使用的完成進度，對醫療機構進行獎勵。在藥品集采相配套的結余留用政策的驅動下，醫療機構會盡可能根據實際需求去申報用量，并且會主動加大對中選品種的使用力度。這明顯會擠壓非中選市場，倒逼那些沒有中選的企業努力參加集采，爭取入選。   從聯采辦公布的數據就很能看出問題。有一部分品種醫院的報量報的比較足，甚至略微超出了既往統計的使用量。在結余留用的激勵下，醫院足額報量的行為具有多方面的積極意義。   一方面，很多臨床用藥并非全品種采購，對醫務人員來講仍然存在品間替代的可能性。如果醫院足額甚至超額去報用量，會促使醫生用中選品替換掉同類功能的非中選品種。用集采品種替代非集采品種，有利于擠壓不規范的藥品營銷行為的活動空間。   另一方面，醫院只保留一個中選品種，也給醫院帶來管理方面的便利。尤其是在處理中選品種和非中選品種的比例問題時，常常會涉及醫學倫理、藥品選擇權、處方權分配等方方面面，很難找到平衡。對醫院來講一個簡單的處理辦法，就是報足額、用足量，在結余留用獎勵最大化的同時，也減少這些問題的困擾，降低了管理和行政成本。   此外，經過國家組織藥品集采，一部分藥品價格大幅度下降，可能激發過去一些沒有獲得滿足的需求。比如枸櫞酸西地那非片（偉哥），以前該藥品在醫院的零售價為90元~100元左右，經過集采談判后，價格降至2.08元/片，降價幅度超90%。這種巨大的降幅很有可能會激發巨大的使用需求，使得真實的使用量會超過上一年度用量。類似的品種還有很多，醫院也會有這樣的考慮。   當然，還有一些產品沒有報足量，甚至遠遠達不到既往用量。主要原因是一些醫院對中選產品存在顧慮，或者對原研品種存在比較強烈的需求，因此保留了繼續采購原研藥品的份額。另外，一些品種的結余留用激勵，經計算實際上也不夠突出。   目前我比較關心的是，結余留用是否是一個長效機制。從當前集采藥品結余留用資金的計算方法來看，這個激勵機制是“一過性”的，因為隨著中選藥品使用量占比提升，醫院使用藥品的實際費用會越來越接近集采藥品醫保資金預算，結余留用的空間會自然縮小。如何維持長效激勵機制，讓醫療機構持續有動力使用中選藥品，就是一個值得探討的問題。   另一個值得關注的，是集采藥品醫保結余留用，與醫保總額預付制下醫保資金結余留用的關系。   近年來，我們在推行醫保支付方式改革的背景下，強調在醫保總額預算前提下對醫院實行醫保資金結余留用，以鼓勵醫院精細化管理、控制成本。相對來講，這是大的結余留用政策。而集采藥品醫保結余留用機制，是具體到集采中選藥品使用為依據的小的結余留用政策。   可以認為，集采藥品結余留用的資金，依然是醫療機構總額預算或者總額預付額度當中的一部分。以小結余留用政策作為切口，有利于實現大的結余留用政策的落地；但與此同時，醫療機構的醫保總額確有結余，又是集采藥品醫保資金結余的前提條件。   中國社會科學院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖   各方行為正被重塑   第三批藥品國家談判藥品集中采購的順利開展，發出一個十分清晰的信號，那就是藥品集采制度是有生命力的。藥品范圍逐批擴大、談判規則逐漸完善、社會接受度穩步提升，說明了集中帶量采購不僅在理論上可行、符合市場規律，在實踐上也是以我們當前所面臨的問題為導向，是符合改革發展需要的。   集采制度的發展速度是“肉眼可見”的。   最明顯的是品種更多了。前面兩次集采分別是25種和32種，這次是55種。在集采制度的影響下，企業開展一致性評價的熱情高漲，過評并參與集采競爭的品種不斷增加。集采數據收集廣泛采取了信息化手段，更加精準高效。   在集采過程中，越來越多的改革和發展的訴求被整合進來。比如，醫療機構在抗生素使用承諾量上，比一般藥品有所降低。這是配合了未來改革中限制抗生素使用的大方向。中選企業的數量上限也從最多6家增至8家，是考慮到有些品種過評企業比較多，增加中選企業數量可以讓更多企業通過集采平臺獲得發展。這些細節充分體現了集采制度的靈活性和生命力。   相關企業心態的變化是一個重要標志。   首先，藥品生產企業已經開始逐漸適應國家藥品集中帶量采購。這是這次集采的一個重大變化。經過前面的兩次招標、一次擴圍的“實戰訓練”后，企業對集采程序和規則更加熟悉，對集采制度的透明度和公平性也更有信心。雖然大幅降價還是令企業十分“肉疼”，但對于最終結果，企業能夠以一種更加平和的心態去看待和接受。無論是企業的入圍/出局，還是最終價格的斷崖式下跌，市場上都沒有表現出如第一次集采結束時那樣的情緒波動。   其次，市場對集采政策的疑慮正在逐漸消褪。在開展第一批集采時，很多企業是抱著試探心里去參與的，基本想法是“先看看再說，未來政策可能還要變。”但經過連續三批集采，大多數企業都開始接受集采已經形成常態化機制、集采規模還將持續擴大這一事實。從這次集采的表現來看，他們已經在認真研究和思考未來如何調整企業發展策略，以適應新的改革形勢。   這輪集采在制度設計上，明顯考慮到如何與醫院共享利益的問題。集采結果的落地很大程度上取決于醫院和醫生的使用情況，用藥行為的改變是集采制度中的一個關鍵環節。過去只在上海等少部分地方，在使用過程中節省的醫保資金可以通過結余留用的方式獎勵醫療機構。而在這次，我們看到這種利益共享機制已經進入集采配套政策。由此可以看出，國家藥品集中帶量采購這項制度根本的目的不是降低多少藥價，而是要重塑醫療領域里各個參與者的行為——包括企業行為、醫生行為、醫院行為和患者行為發生改變。   現在來看，這樣的目標正在逐步實現。從生產角度來說，不同的藥品生產企業在集采中的獲益情況是不一樣的，有喜有憂。其中有一類藥廠是獲益最大的。這類企業產品質量達到要求，但在各地尚未打開市場。這時如果在集采中脫穎而出，則可以跳過開發市場這個漫長而艱難的過程，直接拿到進入醫院的“入場券”。而規范藥品流通領域、降低企業的營銷成本，正是制度的一個重要導向。   從藥品使用的角度來看，醫院藥品是零差率銷售，集采結果對醫院影響不大，因此主要影響的是醫生和患者。集采結果可能會違背醫生和患者的用藥習慣，但采取結余留用這一激勵機制，可以鼓勵他們改變用藥行為。從患者角度來看，確實在一開始存在著用藥習慣改變的問題，但主要是一些OTC口服藥，患者的感覺會明顯一些。對于大量的術中用藥、靜脈用藥，患者的直接感覺并不明顯。因此對患者的影響有限，患者對用藥品種改變的反彈也并不尖銳。   總的來說，通過政策的聯動，企業、醫院和患者的行為得到重塑是值得期待的。這樣的結果最終將有利于藥品集采以及其他醫改政策的推進。